销售方式 网络经营情况 使用自动售货设备 情况 连锁经营情况 受理人（签字）： 备案编号：

　　□批发 □零售 □自建网站：（填写网址） □通过第三方平台销售：（填写平台名称） □是，自动售货设备摆放地址： □否 □是，企业总部名称、统一社会信用代码、地址及联系方式： □否

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　　办理备案日期： 年 月 日 备案人姓名 代理人姓名 食品经营者名称 统一社会信用代码 法定代表人（负责人） 经营场所地址 外设仓库

　　□冷 库：（□自建 □租赁）（ 填写名称及地址） □非冷库：（填写名称及地址）

　　□一般食品 □冷藏冷冻食品 □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □其他婴幼儿配方食品 □特殊医学用途配方食品（特定全营养配方食品除外）